11月6日，武漢同濟航天城醫院（三甲醫院）工程完成樁基施工，進入地下室施工階段。圖/新華
疫情刺激下的醫療新基建
本刊記者/彭丹妮
10月30日，蘇州市第五人民醫院四樓，從上海、南京邀請來的專家們齊聚一堂，這次會議的名稱是：蘇州市五院示范性發熱門診及烈性傳染病樓改擴建項目專家咨詢委員會。
面對疫情防控新常態，蘇州市計劃建設一座獨立的烈性傳染病病房樓。但這棟樓怎么建、選址在哪兒等問題還沒有具體方案，與會者們一下午便圍繞這些問題進行研討。
其中一位參會者趙偉，此前曾擔任南京市第二醫院院長。南京市二院也是江蘇省傳染病醫院及南京市公共衛生醫療中心，剛剛于今年9月25日舉行了擴建項目的啟動儀式，將要新增暴發性烈性疾病科樓、醫學隔離中心、動物實驗室等設施，總建筑面積約4萬平方米，新增床位300張。
在西南的四川，7月**了 《四川省疾病防控救治能力提升三年行動方案（2020-2023年）》，130億元資金將投向逾49個項目，以期到2023年底，全省疾控救治設施設備條件得到明顯改善，以及傳染病醫院或傳染病病區的市（州）全覆蓋。
在中部省份河南，平頂山市下屬的二級醫院汝州市第一人民醫院院長宋亞峰說，醫院也拿到了500萬元資金，其中300萬元用于建設一個p2實驗室，另外的200萬元用于薄弱環節的彌補，比如呼吸機購買、負壓病房建設等。
從最發達的沿海省份到醫療衛生資源薄弱的中西部城市，從大三甲醫院到最基層的鄉鎮衛生院，從大樓、設備到人才培養，一場規?？涨暗尼t療基建正在全面鋪開。新冠疫情讓醫衛決策者們痛下決心，要將漏洞統統補上，好在下次傳染病大流行時，嚴陣以待。
6月16日，河北省胸科醫院手術室內，醫生正在使用先進外科手術設備“***達芬奇手術機器人”對患者實施治療。圖/中新
力度更大的公衛與感染科投資
國家衛健委衛生發展研究中心研究員江蒙喜向《中國新聞周刊》解釋說，今年國內的醫療基建，實際上有一半都是各地原本的建設規劃。比如，在西南欠發達地區，建了一批?？漆t院，在東部的一些人口輸入型城市，則根據城鎮化需求建設一批新醫院。
但另一半是疫情刺激下的非常規的醫療基建熱潮。7月20日，武漢市同時開工建設6大項目——在武漢市的蔡甸常福、江夏鄭店、新洲雙柳、黃陂前川四個新城區各新建一家平戰結合、常備床位1000張的三甲醫院；并要新建同濟醫院國家重點公共衛生事件醫學中心和協和醫院質子醫學中心。這6個項目的總投資，加起來超過100億元，武漢市衛健委稱，這是近幾年來武漢市醫療衛生領域的最大投入。
這只是武漢“公共衛生應急管理體系建設”最早一批的項目。在今年6月29日的新聞發布會上，武漢市衛健委副主任彭厚鵬介紹，為強化疫情救治的硬件建設，武漢將儲備可轉換傳染病床位約10000張，按照10％的比例配置重癥監護病床，儲備負壓病床1200張，負壓手術室100間，配備外膜肺氧合（ecmo）、負壓救護車等醫療設施設備。
“這次新冠疫情給各級政府上了很重要的一課，一定要痛定思痛、引以為戒……在‘十四五’的五年時間里，從中央到地方花上2000億至3000億元，把中國公共衛生系統的短板給補上，善莫大焉?！敝貞c市原市長黃奇帆在國內新冠疫情最為膠著的2月發表了上述觀點。
此輪醫療基建熱潮中，重點是感染病科室與公衛系統。2003年****之后，中國曾在公共衛生領域做了一系列改革與建設。但底子比較薄、生存壓力大，仍是感染科與傳染病醫院的現狀。在國內的新冠疫情初步結束后，公衛界再次感受到了“財神跟著瘟神走”。
根據國家***7月6日發布的消息，中央下撥到全國的2020年衛生領域中央預算內資金，共有456.6億元?？钣糜诩訌姽残l生防控救治能力建設，包括全面提升縣域醫療衛生服務能力、升級改造重大疫情救治基地、儲備一定數量的救治設施設備等等。而這還不包括抗疫特別國債和各種地方專項撥款等資金渠道。
國家衛健委副主任于學軍在10月28日舉行的國新辦新聞發布會上介紹，2016年至2020年，國家累計安排中央預算內投資1415億元，支持包括疾控中心建設等8000多個公共衛生醫療項目，比“十二五”時期總投資增加了23％，基本建立了覆蓋全民的公共衛生服務體系。
“這一次投入肯定比****的時候還要大?！痹谔K州第五人民醫院的一間辦公室，趙偉告訴《中國新聞周刊》。他見證了江蘇一批傳染病醫院在****后拔地而起，但即便是當時建設得比較先進的蘇州五院，其基建也只用了4個億，但這一次，光是一棟新的負壓病房樓，預算就有8個億。
4月1日，云南省發布了《云南省重大傳染病救治能力提升工程實施方案》，云南將新添一家省級傳染病醫院；所有州一級的市以及人口超過80萬的4個縣（市），全部改擴建或新建傳染病醫院。這批大規模的傳染病醫院建設總投資54億元，包括基本建設、設備配置、負壓病房及icu病房建設三塊。
當年****過后，各地政府都加強了公共衛生的建設，傳染病醫院有過一**發展。然而，一些傳染病醫院**新址后，因位置偏僻、傳染病患者少等原因，長期坐冷板凳。據媒體報道，揚州市傳染病定點收治醫院第三人民醫院于2008年**新址后，頭三年日均門診量不足100人次，甚至不及市區的社區診所。幾年前，內蒙古專門建立的傳染病公共衛生中心由于一年收不上幾個病人且每年花費上億成本而被拆除。
新冠疫情后，傳染病醫院再度迎來了“翻盤”的機會。除了前述云南省，多個省份的公衛救治能力建設方案中，都重點提及對傳染病?？漆t院、醫院感染科的加強，并計劃建設國家級、區域級的傳染病救治中心。
“目前，沒有必要再大規模建立新的傳染病?？漆t院，重要的是，要將現有的傳染病?？漆t院往綜合醫院方向轉變，加強這些醫院的綜合救治能力。”中華醫學會感染病學分會主任委員、北京大學第一醫院感染疾病科主任兼肝病中心主任王貴強在接受《中國新聞周刊》采訪時曾表示。王貴強所說的將傳染病?？漆t院往綜合醫院方向轉變，也就是“大?？?、小綜合”模式。
江蘇省預防醫學會會長、原江蘇省衛生廳副廳長、江蘇省疾控中心主任汪華也告訴《中國新聞周刊》，在****之后，他們曾有過討論，關于地區以下的行政地區（比如縣），如果要建傳染病醫院，他們是堅決反對的，因為沒有那么多病人資源，病床空置，醫院無法運轉起來，要建就只能走“大?？啤⑿【C合”的模式?！按髮？?、小綜合”，是指一家醫院在科室設置上較為全面，能夠涵蓋多個學科，具有處理常見病多發病的能力，同時又擁有重點?？?，在某些專業上具有特長和特色。對于傳染病醫院而言，其重點專科自然就是傳染病科。
這種小綜合的模式既能增加傳染病醫院的業務量，也能為多學科人才培養提供土壤。比如，蘇州五院的icu有17張床位，平時大約能收治12個病人。院長程軍平說，疫情期間該科室具備救治重癥新冠病人的能力，但他看到，有些地級市傳染病醫院甚至沒有icu，“平時都沒有業務的話，疫情來了連呼吸機都不會用?！?br>“平戰結合”，基本上是疫情后對所有傳染病醫院/病區建設的要求。蘇州市五院原本也需要建一個綜合樓，現在根據疫情防控情況，蘇州市將加快推進新的烈性傳染病大樓建設，院長程軍平感到這是個將兩者結合起來的好時機。除了簡單的硬件投入，后續怎么可持續、高質量地發展，如何真正做到平戰結合，平時能否拓展業務？戰時需要的醫學人才平時如何能夠培養到位？這一系列問題都還需要不斷探索。
國家衛健委衛生研究發展中心衛生服務體系研究部副主任黃二丹分析說，對于感染科的發展困境來說，并不是意味著一重視就要建機構、給編制、買設備。感染科或傳染病醫院效益不好，不是政府或者醫院院長不重視，是由于取消藥品加成、檢查化驗數量下降，這種以用藥為主的科室，天然就是運營困難的。
他認為，感染科醫生應該更加接近一個科學家，可以建設一個區域的感染平臺，與大的公共衛生相結合，指導區域內醫療機構的傳染病用藥、抗生素管理、醫院感染防控、制定臨床指南等等，這樣把團隊縮小、平臺做大，醫生的待遇才能提上來。
類似地，王貴強也建議，希望醫療機構內與感染相關的幾個科室與疾控部門能有一個融合與互動機制，人員相互之間往來，最好是能像美國那樣，醫院的感染科醫生同時也是公共衛生專家，對政府的決策有建議建言的渠道與權利。
2003年****過后，湖北黃岡市就新建了黃岡傳染病醫院，共60張床位，雖然此后也啟用過兩三次，但整體利用率不高，年久失修，平時給黃岡市二醫院用作門診部。新冠疫情期間，黃岡市對其進行了緊急改造。
在武漢新冠疫情過后的8月12日，湖北省黃岡重大疫情救治基地——傳染病醫院建設項目正式開工，這項投資4.2億元的傳染病醫院，設計床位500張，建筑面積3.1萬平方米，定于明年12月竣工。這一次，它能避免重蹈覆轍嗎？
11月11日，武漢一場健康博覽會上展出的醫療設備。圖/新華
icu大擴張
最近，河南鄭州大學第二附屬醫院綜合icu主任劉小軍接待了山東省某地級市衛健委與***的兩個官員，他們拿到了一筆4000萬元的資金，用于購買口罩、 呼吸機、消毒液等物資，以備未來疫情使用，但是其中一種叫ecmo的設備不知道怎么選、怎么用，遂來咨詢劉小軍。
ecmo（體外膜肺氧合，又被譯為葉克膜），是急危重癥搶救的“終極**”，通過此次新冠疫情而被廣大民眾所熟知。因其價格昂貴、高風險等特點，疫情之前，ecmo在全國的應用地區間差異極大，使用最多的也是gdp總量排名前十的省市。但現在，在多個省份，購置ecmo似乎成了很多醫院的標配。四川就在其省政府發布的《疾病防控救治能力提升三年行動方案》中提及：對尚無ecmo的市（州）配置ecmo設備。
但前述山東某地買回去的ecmo，大概率會浪費。劉小軍指出，不是買200臺ecmo放在那里就能解決問題的，還需要培養熟練掌握使用技術的人，這才是關鍵。
中國醫師協會體外生命支持專業委員會主委、首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科危重癥主任侯曉彤這樣測算：很多醫院ecmo的使用病例一年不到5例，目前全國260家使用過這種技術的醫院，全國總共能有2000名醫生可以*作ecmo就算不錯了。掌握ecmo使用的醫生還是很稀缺的。
“我覺得我們現在ecmo數量，已經遠遠超過了發達國家，實際上不需要那么多。”全程參與了此次****救治的武漢大學中南醫院icu主任彭志勇在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，這次****中國投了很多，但ecmo本身是一項很難的技術，應該集中在個別機構使用，而不是遍地開花，否則不利于技術人員的訓練、成熟。如果一個地方ecmo使用病例太少，救治成功率就很低。
除了傳染病醫院的擴張，黃二丹也注意到重癥醫學在后疫情時代的建設。國家***、衛健委等部門今年5月發布的《公共衛生防控救治能力建設方案》中提及，每個省份建設1~3所重大疫情救治基地，這種定點醫院原則上按照醫院編制床位的10％~15％（或不少于200張）設置重癥監護病床，設置一定數量負壓病房和負壓手術室，按不同規模和功能配置心肺復蘇、呼吸機、體外膜肺氧合（ecmo）等必要的醫療設備。
“這是一個非常嚇人的比例，沒有哪個醫院能夠養得起。正常三級醫院一般各種icu的床位加在一起在床位數5％~8％之間，要一下增到這個比例，挑戰是非常大的。”黃二丹說，當然，國家的考慮是，既然作為重大疫情定點醫院，要能應對大的傳染病挑戰，但他擔心管理者設置這么高比例的床位，而沒有在彈性的建筑設計、靈活的人員培訓等方面下功夫實現“平戰結合”，最后會因維護的高成本難以為繼。
盡管只是對個別醫院的要求，北京協和醫院icu主任、中國醫師協會重癥醫學分會會長杜斌也對這么高比例的icu床位數規定感到不解。盡管隨著中國步入老齡化社會，以及分級診療將常見病**在基層醫院等因素，重癥醫學被公認為是未來大醫院的“**锏”，在醫院的床位數占比會逐漸上升。但杜斌指出，眼下這種人為規定的擴張不符合發展規律。他所在的北京協和醫院大概有2000張病床，幾個icu加在一起的床位數不到100張，假如病床數量翻倍，即便是如此頂尖的醫院，他也不認為會住滿。
“我不知道這個數怎么來的，現在大醫院的icu床位數在醫院里面占比不足5％，10％~15％意味著翻了兩三倍，且不說哪兒有這么多醫護人員來提供高質量的服務，平時哪兒有這么多病人？要么就是空置，要么就收治一些本來不需要住院的輕癥病人，導致過度醫療。”杜斌表示。
“以目前的支付標準和醫?；I資水平，驟然增加的icu床位數無法運營下去，因為沒有那么多人買單?！秉S二丹說，icu床位數的增長，更主要的背景是未來醫院總體床位會往下壓，從而使得icu床位數比例增加，并不是現在大醫院動輒3千~4千張床的時候，達到10％~15％的重癥床位，那是不可想象的。
在河南省，劉小軍說，基本上每個縣必須有一家醫院有icu床位。根據前述國家相關部門的《公共衛生防控救治能力建設方案》，在“全面提升縣級醫院救治能力”一項中提及，擴增可轉換的icu病區，病床數量一般按照醫院編制床位的2％~5％設置。
對于這一類要求，黃二丹強調，新醫院的建設應該有一些新的考慮，既不能不為重大疫情做準備，也不要僵化地按照標準進行硬邦邦的布局。真正的“平戰結合”不是一句空話，一定要落實到精細化的醫院管理、學科建設、人員和物資的組織和調配預案里面。
從新購一臺ecmo到建設一個省級重大傳染病救治中心，如果說這場聲勢浩大的醫衛基建有什么“攔路虎”的話，那受訪者們不約而同地指向人才，這是無法依靠短期投入就獲得的資源?！拔乙膊恢肋@么多新的醫療、公衛機構、大樓建起來，人從哪來。當然國家肯定說要培養，但這不是那么快的?！敝袣W國際工商管理學院衛生管理與政策中心主任、上海創奇健康發展研究院創始人蔡江南說。
哈佛大學衛生經濟學教授、中國國務院醫改領導小組專家委員會外籍顧問蕭慶倫向《中國新聞周刊》表示：中國一直有這個弊病，那就是從以前計劃經濟的出發點來看事情，造硬件，沒有考慮到軟件。造醫院 、造公衛中心，可是沒有人才，二者的不匹配造成了資源浪費。
在富庶且重視衛生投入的蘇州，蘇州市五院是先天條件比較好的傳染病?？漆t院，但吸引人才依然是院長程軍平心頭一大難事。在與記者見面之前，他正在為醫院兩個崗位招聘，其中一位比較滿意的候選人決定放棄機會，選擇了當地綜合實力更強的綜合性三甲醫院蘇大附一院。
為解決這個問題，醫學高等教育界也在行動。3月16日，北京中醫藥大學教務處組織召開設立公共衛生學院論證會；4月2日，南方科技大學就合作共建公共衛生及應急管理學院事宜，與深圳市衛健委、疾控中心等機構簽署合作協議，同一天，清華大學宣布成立萬科公共衛生與健康學院，由世界衛生組織原總干事陳馮富珍出任首任院長。在湖南省的《公共衛生防控救治能力重點建設行動方案（2020—2023年）》中也提及，鼓勵省內高校增設預防醫學等公共衛生相關學科專業，建立健全公共衛生與臨床醫學復合型人才培養機制。
不過，在蔡江南看來，中國醫療體系發生的并不是缺培養的人才，而是培養的人才離開了這個行業，“數字是驚人的，幾十萬、上百萬的流失。所以光是依靠學校培養人才，沒有其他有吸引力的措施的話，人才培養就像一個漏斗。”
11月5日，醫療器械及醫藥保健展區的美敦力展臺展出新一代ecmo技術。在第三屆中國國際進口博覽會上，各大參展商帶來多款位于技術前沿的抗疫“神器”，全球抗疫新技術含金量十足。圖/新華
基層短板補得不夠
河南省的縣級市汝州下屬的臨汝鎮鄉鎮衛生院是當地比較大的一級醫院。院長毛國通說，疫情過后，醫院近期預計會有一筆50萬元的撥款，用于建設發熱門診。目前，建設圖紙已經做好了，大約是300平方米?；鶎俞t院發熱門診的建設不僅在河南。在湖北，根據該省疫后重振補短板強功能三年行動方案（2020—2023年），湖北省二級及以上綜合醫院和鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心也要設置規范的發熱門診。
毛國通說，新的建筑能幫助醫院在未來面對突發傳染病時，避免院內交叉感染。不過，建好了發熱門診，還要配備心電監護儀器、呼吸機、簡易的應急設備等，這些物資現在還沒有解決。但這還不是他面臨的最棘手的事情。與那些大醫院動輒幾百萬甚至過億的投資比起來，這筆50萬元的撥款遠不足以填補這類基層醫院長期的人財物缺口。
長期研究中國衛生體制的哈佛大學陳曾熙公共衛生學院衛生政策與經濟學教授、哈佛中國健康合作項目主任葉志敏指出，在中國，很多人簡單地認為，公共衛生系統就等同于疾控中心，但實際上中國的醫改策略是讓初級衛生保健系統承擔公共衛生的主要職能。如果說中國過去30年，是一條朝著發展醫院、治療病人的方向行進的大船，那么現在就要改變方向，關注整個生命周期的健康，要把基層這條線給建起來。
初級衛生保健作為醫防結合的一種實踐，早在上個世紀六七十年代就曾經建立過。“中國對社區醫療衛生服務并不陌生，因為當年的赤腳醫生已為初級衛生保健運動起了重要的推動作用。這些衛生工作者……對社區居民進行教育并提供基本治療的同時，其工作的重點就是預防疾病而非治療疾病。”世界衛生組織的一位總干事候選人2017年接受媒體采訪時表示。但在1980年代，隨著改革，農村的赤腳醫生成為歷史，基層的公共衛生體系一度變得非常薄弱。
2015年，中國提出了“健康中國2030”戰略?！熬褪窍Ｍ搅?030年，中國的衛生體制是以預防而不是以治療為主，是以人而不是以病人為主?！睘閷崿F這個目標，葉志敏說，中國往后需要更多有才華的人愿意去做初級保健、更多家庭醫生去做跟老年人有關的康復治療。
作為醫改內容之一，中國自2009年啟動實施全民免費基本公共衛生服務項目，包括居民健康檔案管理、健康教育、免疫接種、傳染病報告等內容，由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室等基層醫療衛生機構承擔，2020年人均基本公衛經費補助標準為74元。這些基礎公衛工作占到毛國通所管理醫院大約一半的工作量，但在醫院約90名醫護人員當中，只有15個人承擔這部分工作。
在醫療系統的最末端，所謂疾病預防、全生命周期的健康管理這些高大上的提法，實際就是在農村趕集時，用村里的大喇叭進行宣講，在村衛生室張貼宣傳頁讓村民知道健康的重要性，是在疫情時入村入戶的隨訪排查……毛國通說，隨著這類基本公衛服務越來越規范化、細化，現在醫院公衛人手越發顯得捉襟見肘。
“我們現在最基本的是缺乏專業人員，現在從事公衛的人員全部是轉崗過來的?！泵珖ㄕf，醫院技術人員平均學歷是大專，像本科、研究生的人才，壓根就不去鄉鎮，因為任務繁重、待遇低，即便本科學歷的員工，一旦考上研究生或有其他去處，就會流失。“我們現在最優秀的員工，有六七個第一學歷是本科，但我私下了解到，這些孩子們現在都在考研。如果考上了研，還能留得住嗎？”
河南省直轄縣級市濟源市第二人民醫院院長薛繼東兼任當地衛健委副主任，早年在鄉鎮衛生院做院長。薛繼東也告訴《中國新聞周刊》，近年來，鄉鎮衛生院面臨很大的生存危機。一方面，鄉鎮衛生院主要承擔公衛職能，治療、護理能力很差，能開的也只有一些基藥，留不住病人，另一方面，由于全靠市里財政撥款，基本沒有人有積極性，就這樣拖著。薛繼東說，“現在鄉鎮衛生院人才非常少，能有關系的都調到市里單位了，沒關系留下來的都是‘老弱病殘’。如果再不重視鄉鎮衛生院發展，可以說快要倒閉了?！?br>廣東省原衛生廳副廳長廖新波今年就撰文指出，回顧武漢“戰疫”的歷程可以發現，社區醫療水平的提升及系統的完備，才是應對疫情最經濟、最有效的措施?；鶎俞t療機構的服務能力建設，不僅應體現在疾病預防的公共衛生方面，更應在一些常見病的診斷和治療上。它們不應只分診，還應該有處理一些疾病的能力，才不至于出現醫療資源的擠兌。
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